Banner

ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Проект: поддержка больных раком простаты

Главное: болезнь излечима при раннем обнаружении

Клиника: 1000 пациентов с раком простаты ежегодно

Задать вопрос доктору

ПОДЕЛИТЬСЯ:

Спросить доктора

Ваше имя *
Введите имя

E-mail *
Введите e-mail правильно

Тема письма *
Введите тему письма

Вопрос доктору *
Введите текст письма

Invalid Input

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных.

Диагностика рака простаты

Из чего состоит диагностика рака простаты?

В большинстве случаев рак простаты может быть заподозрен в ходе скрининга: уровня ПСА в крови (ПСА-тест) или (и) пальцевого ректального исследование. (См. раздел «профилактика и раннее обнаружение рака простаты»). Рак простаты на ранних стадиях обычно не вызывает симптомов, поэтому его ранняя диагностика основана на скрининговых тестах. Но на более поздних стадиях, рак простаты, как правило, диагностируется вследствие выяснения причин различных появившихся симптомов, характерных в том числе и для рака простаты. В любом случае, при подозрении на рак простаты в результате скрининговых тестов или симптомов, фактический диагноз может быть поставлен только на основании биопсии простаты.

Сбор медицинского анамнеза (истории болезни пациента) и осмотр

При подозрении на рак простаты врач спросит о симптомах, например, о проблемах мочеиспускания или нарушениях полового акта, и в течение какого времени беспокоят данные проблемы. Врач может также уточнить присутствует или нет боль в костях – признак метастазирования (распространения) рака в костную ткань.

Врач также осмотрит вас и обязательно сделает пальцевое ректальное исследование (ПРИ), то есть в перчатке, смазанным гелем пальцем, введенным через задний проход, проведет пальпацию простаты через стенку прямой кишки. При раке простаты имеются характерные изменения, которые можно оценить данным способом (различные неровности и участки уплотнения ткани простаты). Иногда ПРИ помогает  определить одна или обе стороны простаты имеют опухоль, оценить возможную  степень ее распространенности   за пределы органа в близлежащие ткани.

Ваш врач может также осмотреть другие области вашего тела, а также запланировать несколько диагностических процедур.

Определение в крови уровня ПСА

Определение уровня ПСА, как скринингового  теста, используется для ранней диагностики рака простаты, то есть у мужчин без симптомов или клинических проявлений данного заболевания (см. «Профилактика рака простаты и его раннее обнаружение»). Тест на ПСА  обязателен для мужчин с симптомами рака простаты.

У большинства здоровых мужчин уровень ПСА в крови не превышает 4 нг/мл.

Если развивается рак простаты, значение уровня ПСА, как правило, становится выше 4нг/мл. Однако значение ниже 4нг/мл не гарантирует отсутствие опухоли простаты – около 15% мужчин со значением ПСА ниже 4нг/мл могут иметь это заболевание.

Вероятность рака простаты при значении ПСА между 4 и 10 нг/мл составляет 25%. Если ПСА выше 10нг/мл, вероятность заболевания составляет более 50%.

Не все врачи используют один и тот же уровень ПСА для решения вопроса о назначении биопсии простаты. Некоторые могут рекомендовать  биопсию при уровне ПСА 4нг/мл и выше, в то время как другие, возможно, будут рекомендовать ее при уровне 2,5нг/мл и выше. Будут играть значение возраст, раса, отягощенная наследственность (наличие различных онкологических заболеваний, особенно простаты, у отца, деда и т.д.) и прочее.

Определение уровня ПСА также может неоднократно потребоваться, если рак простаты уже диагностирован:

– у мужчин с только что установленным диагнозом рака простаты ПСА может быть использован вместе с результатами осмотра пациента (в том числе ПРИ) и степенью дифференцировки опухоли (указывается в гистологическом заключении) для определения необходимости дополнительных диагностических тестов (например, КТ, МРТ или остеосцинтиграфии).

– исследование крови на ПСА является частью стадирования рака простаты и помогает ответить, ограничен ли процесс только тканью предстательной железы. При более высоком уровне ПСА есть вероятность распространения заболевания за пределы простаты (например в лимфатические узлы, кости или рядом расположенные  органы). Это имеет огромное значение при выборе варианта  лечения.

Определение уровня ПСА также является важной частью мониторинга (наблюдения) за пациентами во время и после лечения, в том числе после операции (см.«Изменения уровня ПСА во время и после лечения»).

Трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ)

В исследовании используется специальный ультразвуковой ректальный датчик, который вводится в прямую кишку. Ультразвуковые волны отражаются от ткани простаты, создавая ЭХО, которое улавливается тем же датчиком. Полученные данные обрабатываются компьютером и выводятся на экран как черно-белое изображение простаты.

Данная процедура часто занимает менее 10 минут и может выполняться в амбулаторных условиях. Пациент может чувствовать некоторое давление во время проведения исследования, но оно, как правило, безболезненно. Область ануса может подвергаться местной анестезии перед процедурой.

ТРУЗИ позволяет визуализировать простату, помогает в поиске патологических изменений, а также используется в процессе выполнения биопсии простаты для правильного направления биопсийных игл в нужные участки простаты.

ТРУЗИ бывает полезным и в других ситуациях. Позволяет измерить размеры простаты, которые помогают измерить плотность ПСА (описано в «Профилактика и ранее обнаружение рака простаты»), а также повлиять на возможную тактику лечения пациента. ТРУЗИ также используется во время проведения некоторых видов лечения, таких как брахитерапия (внутреннее лучевое лечение) или криоаблация простаты.

Биопсия простаты

При подозрении на рак простаты пациенту выполняется биопсия простаты, чтобы верифицировать (то есть установить гистологическую структуру) диагноз.

Биопсия – это процедура забора образца ткани органа, чтобы изучить его под микроскопом в специальной лаборатории. Игольчатая биопсия простаты – основной метод установки диагноза рака простаты. Она обычно выполняется урологом-онкологом, то есть хирургом, который занимается лечением опухолей мочеполовой системы, включая простату.

Используя ТРУЗИ для визуализации простаты, врач быстро вводит тонкую полую иглу в простату. После ее извлечения, внутри остается столбик (тоненький цилиндр) ткани простаты. Эта манипуляция повторяется от 8 до 18 раз, однако большинство урологов делают биопсию из 12 точек, то есть получают 12 столбиков ткани простаты.

Хотя процедура сопровождается незначительной болью, биопсия обычно хорошо переносится пациентами, потому что она делается специальным автоматическим биопсийным пистолетом. Он выстреливает иглу в ткань простаты и забирает столбик ткани за доли секунды. Некоторые урологи перед выполнением биопсии производят местное обезболивание области пункции простаты. Вы можете также попросить своего доктора выполнить это.

Биопсия выполняется в течение 5-10 минут и обычно делается амбулаторно (то есть не требует нахождения пациента в стационаре). С профилактической целью назначаются антибиотики. После биопсии в течение нескольких дней возможны неприятные ощущения в области пункции, возможно появление крови в моче, а также незначительное кровотечение из прямой кишки. Многие мужчины также отмечают окрашивание спермы в ржавый цвет, которое может сохраняться несколько недель после биопсии. Это зависит от частоты эякуляций (семяизвержений) в этот период.

Образец ткани отправляется в лабораторию, где врач патологоанатом (врач, специализирующийся на диагностике заболеваний по образцам тканей) изучает их под микроскопом для поиска раковых клеток. Если будет обнаружен рак простаты, патологоанатом присвоит ему степень дифференцировки. Данное исследование занимает от 1 до 3 дней, но может требовать и более длительного времени.

Необходимо иметь в виду, что даже когда берутся на исследование большое количество столбиков ткани, могут быть пропущены раковые клетки, если ни одна из игл не попала в пораженные участки. Это называется ложно-негативным результатом. Однако если у вашего врача есть уверенность в наличии рака простаты (например, потому что значительно повышен уровень ПСА), возможно выполнение повторной биопсии спустя некоторое время для установления истины.

Классификация рака простаты в зависимости от степени дифференцировки

Патологоанатом проводит классификацию рака простаты в соответствии со шкалой Глисона. В зависимости о того, насколько сильно клетки в опухолевой ткани отличаются от нормальных клеток простаты, присваивается класс от 1 до 5:

  • если опухолевая ткань выглядит максимально похожей на нормальную ткань, присваивается класс (grade) 1;
  • если раковые клетки и их соотношение между собой выглядят очень измененными, вообще не похожими на нормальные клетки простаты,  их называют 5 классом.
  • классы со 2 по 4,  промежуточные по нарастающей,   располагаются между 1 и 5 классом.

В большинстве случаев ставится класс 3 и выше, классы 1 и 2 практически не применяются.

При раке простаты могут встречаться разные участки, в этом случае класс присваивается по 2 участкам раковых клеток. Производится суммирование этих классов и получается сумма Глисона (или число Глисона). Чем выше число Глисона, тем больше вероятность того, что рак будет расти и распространяться быстро.

Число Глисона может быть от 2 до 10, но в большинстве биопсий оно 6 и более. 

Есть несколько исключений из этого правила. Если наивысший класс занимает большую часть биоптата (95% и более), число Глиссон образуется в результате удвоения класса. Если в биоптате присутствуют 3 класса, наивысший класс всегда присутствует в числе Глисона, даже если большинство участков рака с более низким классом.

Рак с числом Глисона 6 и менее часто называют высокодифференцированным (или low-grade).

Рак с числом Глисона 7 называют умеренно дифференцированным (или intermediate-grade.

Рак с числом Глисона от 8 до 10 может называться низкодифференцированным (или high-grade).

Прочая информация из гистологического заключения

Наряду с классификацией рака по шкале Глисона (если он выявлен при биопсии), гистологическое заключение также часто содержит другую информацию, которая может дать более полное представление о степени распространения рака. Оно может включать:

  • количество столбиков ткани простаты, в которых выявлены раковые клетки (например, 7 из 12);
  • процентное отношение рака простаты к общему количеству ткани в каждом биоптате;
  • имеется рак простаты в одной доле (левой или правой) простаты или в обеих долях (двусторонняя или билатеральная локализация).

Подозрительные результаты

Иногда в гистологическом заключении врач не может ни выставить, ни исключить диагноз рака простаты, потому что ткань простаты не выглядит раковой, но и не является типичной для нормальной простаты. Эти результаты часто называют подозрительными. Ниже представлены основные из таких вариантов.

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН, PIN): изменения не выглядят как раковые клетки, являясь в тоже время не типичными для простаты. В зависимости от того, как они выглядят, они классифицируются на ПИН низкой степени (группы клеток простаты кажутся почти нормальными) и ПИН высокой степени (группы клеток выглядят более ненормальными, то есть имеются изменения, но назвать их раковыми еще нельзя).

ПИН начинает появляться в простате некоторых мужчин достаточно рано, уже в 20-летнем возрасте, а к 50-ти годам его имеют около половины мужчин. Но, несмотря на появление ПИН низкой степени у многих молодых мужчин, рак простаты развивается в последующем далеко не у всех. Значение ПИН низкой степени в развитии рака простаты в дальнейшем до конца не ясно. Если в биоптатах простаты выявляется ПИН низкой степени, дальнейшее наблюдение за такими пациентами проводится по схеме пациентов, у которых при биопсии подозрительных участков обнаружено не было.

Если по результатам биопсии простаты обнаруживается ПИН высокой степени, имеется 20%-я вероятность наличия рака в других областях простаты (не попавших в биоптаты). Именно поэтому мужчин с ПИН высокой степени наблюдают более детально, и повторяют биопсию при необходимости.

Атипичная мелкоацинарная пролиферация (ASAP): Иногда она просто называется атипией. При ASAP клетки выглядят под микроскопом так, как будто они могли бы быть злокачественными, но их слишком мало, для того чтобы быть точно уверенным в диагнозе рака простаты. Если ASAP найдена при биопсии, есть высокая вероятность того, что рак также присутствует в простате, поэтому многие врачи рекомендуют выполнять повторную биопсию в течение последующих нескольких месяцев.

Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA): В данном случае клетки простаты выглядят меньше, чем обычно, и есть признаки воспаления в данной области. PIA это не рак, но исследователи полагают, что она может иногда приводить к ПИН высокой степени или, возможно, к раку простаты напрямую.

Для получения более подробной информации о том, как выглядит структура гистологического заключения, см. раздел «Патологическая анатомия простаты» на нашем сайте.

Методы визуализации возможного распространения и метастазирования рака простаты

Если у Вас обнаружен рак простаты, врач будет использовать результат пальцевого ректального исследования (ПРИ), уровень ПСА, число Глисона, полученное при биопсии, для того, чтобы выяснить,  распространился ли рак за пределы простаты. Методы визуализации используют рентгеновские лучи, магнитное поле, ультразвук, или радиоизотопные вещества, чтобы создать изображения внутренних органов и тканей тела.

Мужчинам с нормальным результатом ПРИ, низким уровнем ПСА, и низким числом Глисона, чаще всего нет необходимости выполнять дополнительные методы визуализации, потому что вероятность того, что рак распространился за пределы простаты крайне низка.

Далее будут рассмотрены методы визуализации изображений, наиболее часто используемые для поиска распространения рака простаты.

Радиоизотопная сцинтиграфия костей скелета

Если рак простаты распространяется (то есть метастазирует) в органы и ткани вдали от простаты (так называемые отдаленные метастазы), то часто в первую очередь поражается костная ткань. Радиоизотопное сканирование (или остеосцинтиграфия) костей скелета может помочь показать, есть ли метастазы в костях.

Для этого исследования небольшое количество низкоактивного радиоизотопного материала вводят внутривенно. Вещество оседает в поврежденных участках костей во всем организме спустя 2-3 часа. Затем пациент ложится на специальный стол, где в течение приблизительно 30 минут специальная камера обнаруживает различную радиоактивность и создает картину вашего скелета.

Области повреждения кости появляются как «горячие точки» на изображении скелета, так как они привлекают радиоактивное вещество. «Горячие точки» могут соответствовать не только проникновению раковых клеток в кости (то есть метастазам), но и артриту или другим костным заболеваниям (возможно их накопление в местах ранее перенесенных переломов). Для того, чтобы поставить точный диагноз, необходимы другие методы, такие как стандартное рентгенологическое исследование костей, КТ или МРТ, и даже в отдельных случаях может быть необходима биопсия кости.

Внутривенное введение радиоизотопного препарата может приводить к кратковременной боли, но само сканирование абсолютно безболезненное. Радиоактивный материал выходит из организма с мочой в течение ближайших нескольких дней. Интенсивность радиоактивности используемого вещества очень низка, поэтому она представляет очень мало риска для пациента  или окружающих. 

Компьютерная томография (КТ)

Этот тест не используется часто для вновь диагностированного рака простаты, если он был подтвержден ранее другими методами (ПРИ, уровень ПСА, число Глисона). Тем не менее, КТ иногда может помочь ответить, есть ли распространение опухоли на ближайшие лимфоузлы. Если подозревается рецидив рака простаты после предыдущего лечения, исследование может помочь ответить на вопрос, есть ли распространение опухоли на другие органы и структуры малого таза. 

КТ использует рентгеновские лучи для создания подробного изображения поперечного сечения тела. Вместо одного рентгеновского изображения, как при стандартном рентгенологическом исследовании, КТ-сканер делает множество снимков. Затем с помощью компьютерных программ эти отдельные картинки превращаются в изображение тела по срезам.

В некоторых случаях выполняется контрастное усиление, поэтому пациента  просят выпить от 0,5 до 1литра перорального контраста перед выполнением первой серии снимков. Это помогает дифференцировать кишечник от опухолевой ткани. Возможно внутривенное контрастирование, которое помогает лучше дифференцировать между собой различные структуры тела. 

Внутривенное введение контраста может приводить к аллергическим реакциям от легкого покраснения места пункции и крапивницы до анафилактического шока, когда могут срочно потребоваться различные реанимационные мероприятия.

Также перед исследованием необходимо выпить достаточное количество жидкости для наполнения мочевого пузыря. Это поможет также отвести кишечник от области простаты.

КТ по своим возможностям уступает магнитно-резонансной томографии (МРТ) в установлении структуры и поиске патологических очагов в самой простате.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ может быть полезным исследованием для визуализации рака простаты. При этом исследовании получаются очень четкие изображения простаты, а также возможно увидеть распространяется ли рак простаты за пределы органа, например, в семенные пузырьки или другие близлежащие структуры. Но, как и КТ, в МРТ обычно нет необходимости при первичной диагностике рака простаты, которая возможна и на основании других более простых методов исследования (ПРИ, уровень ПСА, число Глисона). 

При МРТ изображение среза организма создается с использованием радиоволн и сильного магнитного поля, вместо рентгеновских лучей. Как и при КТ, может вводиться внутривенно контрастное вещество. Из-за использования в процессе исследования сильного магнитного поля, МРТ противопоказана людям с искусственными водителями ритма сердца, после протезирования клапанов сердца, а также при наличии в организме металлических имплантов (протезы суставов, пластины после остеосинтеза и т.п.).

ProstaScintTM сканирование

Как и при остеосцинтиграфии ProstaScint сканирование использует инъекцию низкоактивного радиоизотопного препарата для того, чтобы найти раковые клетки за пределами простаты. Оба метода ищут области в организме, где накапливается радиоактивный препарат, но они работают совершенно по-разному.

Если радиоактивный препарат, используемый при остеосцинтиграфии, притягивается в костную ткань, то препарат, используемый при ProstaScint сканировании, притягивается клетками простаты по всему организму. Он содержит моноклональные антитела, т.е. особый тип белка, который распознает и притягивается к определенным тканям. В данном случае антитело притягивается к простатическому специфическому мембранному антигену, веществу, которое в большом количестве содержится на поверхности нормальных и раковых клеток простаты.

После введения радиоактивного препарата, Вас попросят лечь на специальный стол, где с помощью особой камеры создается изображение Вашего тела. Это обычно делается спустя полчаса после инъекции, а также повторяется спустя 3-5 дней.

Этот тест помогает находить раковые простатические клетки в лимфатических узлах, а также других мягких (не костной) тканях, но он не используется для оценки состояния самой простаты и около простатических тканей. Антитело прилипает только к простатическим клеткам, поэтому другие виды рака или доброкачественные изменения не должны приводить к неправильным результатам. Но метод не является стопроцентным, и результаты иногда бывают сложны для правильной интерпретации.

Многие врачи не рекомендуют выполнять это исследование у только что диагностированных пациентов с раком простаты. Однако оно может быть очень полезено после операции по удалению простаты, в случаях увеличения уровня ПСА в крови (так называемый биохимический рецидив), а другие методы исследования не могут найти очаги локализации рака простаты в организме.

Биопсия лимфоузлов

Биопсия лимфоузлов, также известная как лимфодиссекция или лимфаденэктомия, это удаление одного или более лимфатических узлов для их изучения на предмет содержания раковых клеток. Это не делается очень часто при раке простаты, но может быть выполнено для исключения распространения рака простаты на близлежащие лимфатические узлы. Биопсия лимфоузлов может быть выполнена в разное время

Биопсия во время удаления простаты хирургическим путем

Хирург может удалить тазовые лимфатические узлы во время операции удаления простаты или радикальной простатэктомии (см. секцию «Хирургия рака простаты» чтобы узнать больше о радикальной простатэктомии).

Если есть вероятность распространения рака простаты (основанная на таких факторах как высокий уровень ПСА или высокое число Глисона), хирург может удалить несколько лимфатических узлов до удаления простаты.

В некоторых случаях патологоанатом или цитолог, изучая только что удаленные лимфоузлы, пока пациент еще находится в наркозе, помогает хирургу решить, продолжать или нет радикальную простатэктомию. Это называется интраоперационная гистология или цитология. Если лимфатический узел содержит раковые клетки, операция может быть остановлена (простата не удаляется). Это может произойти, если хирург считает, что удаление простаты не вылечит пациента от рака, но может привести к серьезным осложнениям или побочным явлениям.

Но чаще (особенно если вероятность распространения рака низкая) интраоперационное исследование удаленных тканей не выполняется. Производится удаление простаты и лимфатических узлов, а затем они направляются в лабораторию. Результаты, как правило, становятся известны через несколько дней.

Биопсия как отдельная процедура

Биопсия лимфатических узлов при раке простаты как отдельная процедура выполняется редко. Это иногда делается, когда радикальная простатэктомия не планируется (например, у мужчин, которым назначена лучевая терапия), а важно знать, не поражены ли лимфатические узлы. 

Лапароскопическая биопсия. Лапароскоп – это длинная полая трубка с маленькой видеокамерой на конце, который вставляется в брюшную полость через маленький разрез. Это дает возможность хирургу осмотреть брюшную полость и таз без необходимости выполнять большой разрез. Также через небольшие разрезы устанавливаются другие длинные инструменты, с помощью которых вокруг простаты удаляются лимфатические узлы, которые отсылаются для исследования в лабораторию. 

Так как разрезы очень малы они оставляют после себя очень маленькие шрамы и большинство людей выписываются из стационара через 1-2 дня.

Тонкоигольная аспирационная биопсия. Если Ваши лимфатические узлы кажутся увеличенными на МРТ или КТ, врач может взять образец клеток из увеличенного лимфоузла используя технику, называемую тонкоигольная аспирационная биопсия.

Врач использует КТ-изображение для направления длинной, тонкой иглы через кожу в нижней части живота в увеличенный лимфоузел. Кожа в месте пункции обезболивается при помощи местной анестезии. Прикрепленным к пункционной игле шприцем, врач берет небольшое количество ткани из лимфоузла, которая отправляется в лабораторию для исследования на наличие раковых клеток.

Пациент может вернуться домой спустя несколько часов после данной процедуры.