Banner

ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Проект: поддержка больных раком простаты

Главное: болезнь излечима при раннем обнаружении

Клиника: 1000 пациентов с раком простаты ежегодно

Задать вопрос доктору

ПОДЕЛИТЬСЯ:

Спросить доктора

Ваше имя *
Введите имя

E-mail *
Введите e-mail правильно

Тема письма *
Введите тему письма

Вопрос доктору *
Введите текст письма

Invalid Input

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных.

Гормональная терапия

Гормональная терапия также называется андрогенной депривацией или подавляющей андрогены терапией. Ее целью является снижение уровня мужских половых гормонов, называемых андрогенами, в организме или блокирование их воздействия на раковые клетки в простате.

Основные андрогены – это тестостерон и  дигидротестостерон.  Большая часть андрогенов в организме образуется в яичках, меньшая  –  в надпочечниках. Андрогены стимулируют рост раковых клеток в простате.

Уменьшение уровня андрогенов или блокировка их воздействия на раковые клетки в простате приводит к уменьшению объема опухоли или замедлению роста. Но гормональная терапия в качестве единственного метода лечения не излечивает пациента от рака простаты.

Где может использоваться гормональная терапия?

Гормональная терапия может использоваться:

  • если рак простаты распространился далеко за пределы простаты, что не позволяет выполнить успешно радикальную  простатэктомию  (удаление простаты) или дистанционную лучевую терапию (ДЛТ), а также если эти методы лечения не доступны по какой-либо причине;
  • если раковые клетки не удалены полностью или возникает рецидив после оперативного лечения или ДЛТ;
  • наряду с ДЛТ в качестве начального лечения, если имеется высокий риск  рецидивирования  рака простаты после лечения (основанный на высоком числе Глисона, высоком уровне ПСА и (или) росте рака за пределы простаты);
  • перед ДЛТ для уменьшения в размерах раковой опухоли, чтобы сделать ее более эффективной.

Существуют несколько типов гормональной терапии, которые можно использовать для лечения рака простаты. Одни снижают уровень тестостерона и других андрогенов (мужских половых гормонов), другие блокируют их воздействие на клетки простаты.

Виды  лечения  для снижения уровня андрогенов

Орхиэктомия  (хирургическая кастрация или удаление яичек)

Это разновидность операции, однако ее главный эффект в гормональной терапии. Хирург удаляет яички, где вырабатывается большая часть андрогенов: тестостерон и  дигидротестостерон. В большинстве случаев рост рака простаты останавливается или со временем уменьшаются размеры опухоли.

Может быть выполнена как амбулаторная процедура. Наиболее дешевый и простой способ снизить уровень андрогенов в организме.

Для косметического эффекта в мошонку возможно установить силиконовые шарики, которые очень похожи на настоящие яички.

Лечение аналогами лютеинизирующего гормона релизинггормона (ЛГРГ)

Эти лекарства снижают количество вырабатываемого в яичках тестостерона. Поскольку  они снижают уровень андрогенов до такого же уровня, что и  удаление яичек, такое лечение называют «химической или фармакологической кастрацией».

В данном случае яички не удаляются, однако под воздействием лекарств со временем уменьшаются.

Аналоги ЛГРГ вводятся подкожно (иногда внутримышечно) шприцем или помещаются под ко ж у в виде маленьких имплантатов. В зависимости от используемого лекарства, оно требует введения через равные промежутки времени, обычно составляющие от 1 месяца до 1 года.

В России применяются:  Элигард,  Диферелин-депо,  Золадекс  и др.

После первого введения аналога ЛГРГ  уровень тестостерона повышается на короткое время, а затем снижается до очень низких значений. Эффект называется «вспышка» и обусловлен сложным механизмом, по которому работают аналоги ЛГРГ.

При метастазах в костях могут отмечаться  боли.  Если имеются метастазы в позвоночник, то даже кратковременное увеличение роста опухоли в результате «вспышки» может привести к сдавлению спинного мозга и вызвать усиление боли или паралич.

Синдрома «вспышки» можно избежать, назначая  антиандрогены , в течение нескольких недель в начале лечения аналогами ЛГРГ. (Подробнее об  антиандрогенах будет написано ниже).

Дегареликс  (Фирмагон)

Дегареликс  – это антагонист ЛГРГ, обладает схожим эффектом с агонистами ЛГРГ, однако снижает уровень тестостерона быстрее и при его применении отсутствует «вспышка».

Препарат назначается в виде ежемесячных подкожных инъекций для лечения распространенного рака простаты. Характерными побочными эффектами являются проблемы в месте инъекции (боль, покраснение, припухлость), а также повышение печеночных ферментов, определяемых в результате лабораторных тестов. 

Остальные побочные эффекты будут описаны ниже.

Абиратерон (Зитига)

Такие лекарства, как агонисты ЛГРГ, блокируют выработку андрогенов в яичках, однако в организме есть другие клетки, включая собственные раковые клетки опухоли простаты, которые продолжают вырабатывать небольшое количество андрогенов, которых достаточно для продолжения роста опухоли.  Абиратерон  блокирует фермент  CYP 17, что позволяет остановить образование андрогенов в этих клетках.

Абиратерон  может быть использован у мужчин с распространенным  кастрационно-резистентным раком простаты (рак, который продолжает расти, несмотря на низкий уровень тестостерона при лечении агонистами, антагонистами ЛГРГ или  после выполненного   удаления яичек). При использовании  абиратерона  было показано уменьшение или замедление роста некоторых из этих опухолей и, соответственно, увеличение продолжительности жизни пациентов.

Препарат принимается ежедневно. Выработка тестостерона в яичках не блокируется, поэтому мужчинам, которым не выпол нено удаление яичек, необходимо продолжить лечение агонистами или антагонистами ЛГРГ. Также, поскольку  абиратерон  снижает уровень некоторых других гормонов в организме, во время лечения необходимо принимать препараты преднизолона для уменьшения побочных эффектов.

Лекарства, блокирующие эффекты андрогенов

Антиандрогены

Действие андрогенов на клетку обусловлено связыванием андрогенов на поверхности клетки со специальным белком  – андрогеновым рецептором.  Антиандрогены  конкурентно связываются с этим рецептором, не оставляя возможности связаться с ним андрогенам.

В России используются такие препараты  антиандрогенов, как  флутамид,  бикалутамид  и др.  Они требуют ежедневного приема  в виде таблеток.

Лечение только  антиандрогенами  в настоящее время используется не часто. Они добавляются к лечению, если  удаление яичек, аналоги ЛГРГ или антагонисты ЛГРГ уже не  оказывают нужного эффекта  самостоятельно.  Антиандрогены  также иногда назначаются на несколько недель в начале лечения агонистами ЛГРГ для предупреждения синдрома «вспышки» (см. выше).

Лечение  антиандрогенами  может комбинироваться с удалением яичек, приемом агонистов или антагонистов ЛГРГ в качестве первой линии гормональной терапии. Это называется к омбинированная  андрогенная блокада. Сохраняются разногласия  относительно эффективности такого лечения перед только удалением яичек (кастрацией), приемом агон истов или антагонистов ЛГРГ. Исследования показали, что  даже  если  имеется какое-то пр е и мущество  комбинированной  андрогенной блокады, то оно –  незначительное.

Некоторые врачи назначают  антиандрогены  вместо удаления яичек или лечения аналогами ЛГРГ. Некоторые исследования не нашли разницы в показателях выживаемости, однако другие говорят о более худшем результате при приеме  только  антиандорогенов.

В последнее время появились  новые типы  антиандрогенов . В организме человека андрогены (тестостерон и  дигидротестостерон) связываются на поверхности клеток простаты с  андрогеновым рецептором, он посылает сигнал  в клеточный центр (ядро), который приводит к росту и делению клетки. Препарат  Энзалутамид  блокирует этот сигнал.

У мужчин с  кастрационно -резистентным раком простаты,  энзалутамид  может снижать уровень ПСА, уменьшая и замедляя рост опухоли, что помогает пациентам жить дольше.

Этот препарат принимается в виде таблеток ежедневно. В исследованиях этого препарата мужчинам продолжалось лечение аналогами ЛГРГ, поэтому не совсем понятно какой эффект от приема данного препарата будет у мужчин с нормальным уровнем тестостерона (то есть без хирургической или фармакологической кастрации).

Другие подавляющие андрогены препараты

Эстрогены (женские половые гормоны) были раньше единственной основной альтернативой удаления яичек у мужчин с распространенным раком простаты.  Из-за своих побочных эффектов (включая тромбозы сосудов и увеличение груди – гинекомастию), эстрогены в основном заменены на аналоги ЛГРГ и  антиандрогены.

Тем не менее, применять эстрогенов возможно, если другие виды гормонального лечения больше не работают.

Кетоконазол  – первоначально используется для лечения грибковой инфекции, блокируя выработку некоторых гормонов в самих клетках, подобно  абиратерону. Он ранее использовался часто для лечения распространенного рака простаты, если требовалось быстрое снижение уровня тестостерона в организме. Также,  как и с эстрогенами, если эффекта от других гормональных препаратов уже нет,  кетоконазол  может быть использован в лечении рака простаты.

Кетоконазол  также блокирует выработку кортизола, важного стероидного гормона в организме. Поэтому людям, которых лечат  кетоконазолом , часто бывает необходим прием кортикостероидов (таких как гидрокортизон) для  предупреждения побочных эффектов  от снижения уровня кортизола.

Возможные побочные эффекты гормональной терапии

Удаление яичек, лечение аналогами или антагонистами ЛГРГ могут вызывать схожие побочные эффекты, поскольку они связаны с изменениями уровня гормонов, таких как тестостерон и эстрогены. 

Эти побочные эффекты включают:

  • уменьшение или отсутствие либидо (сексуальное влечение);
  • импотенцию  ( эректильная  дисфункция);
  • уменьшение в размерах яичек и полового члена;
  • приливы (которые могут стать меньше или исчезнуть совсем со временем);
  • болезненность в груди и увеличение в размерах грудных желез (гинекомастия);
  • остеопороз (истончение костей), что может привести к патологическим переломам костей;
  • анемию  (снижение количества эритроцитов в крови);
  • эмоциональная лабильность;
  • снижение мышечной массы;
  • увеличение веса;
  • усталость;
  • повышенный уровень холестерина;
  • депрессию.

Некоторые исследования показали, что риск повышенного артериального давления, сахарного диабета, инсультов, инфарктов миокарда и даже смерти в результате заболеваний органов сердечно-сосудистой системы выше у мужчин, получавших гормональную терапию, хотя не все исследования пришли к таким выводам.

Антиандрогены  характеризуются схожими побочными эффектами. Главное отличие от агонистов ЛГРГ и удаления яичек –   антиандрогены  в меньшей степени снижают эрекцию.  Когда эти препараты используются одни, эрекцию можно поддерживать с помощью лекарств. Когда  антиандрогены назначаются пациентам, которые уже получали лечение аналогами ЛГРГ, наиболее часто возникает диарея.  Также могут возникать  тошнота, проблемы с печенью и усталость.

Многие побочные эффекты гормональной терапии могут быть умень шены или предупреждены,  например:

  • приливы можно лечить некоторыми антидепрессантами или другими лекарствами;
  • лучевая терапия на область груди может помочь предотвратить ее увеличение (гинекомастию), но она неэффективна, если гинекомастия уже развилась;
  • доступные препараты для помощи в предупреждении и лечения остеопороза;
  • депрессию можно лечить антидепрессантами или психотерапией;
  • физические упражнения помогают уменьшить многие побочные эффекты, включая усталость, увеличение массы тела, уменьшение мышечной массы и разрушение костей.

Существует мнение, что гормональная терапия рака простаты может приводить к умственным проблемам, нарушению концентрации и/или памяти, но оно недостаточно изучено и обосновано.

Исследования возможных эффектов гормональной терапии на функции мозга сложны из-за того, что многие другие факторы могут оказывать на них влияние. Тем не менее, гормональная терапия приводит к проблемам с памятью у некоторых мужчин.  Эти проблемы редко бывают серьезными, а также чаще оказывают эффект только на некоторые виды памяти.

Актуальные вопросы гормональной терапии

Существует много вопросов вокруг гормональной терапии, по которым не все доктора имеют единое мнение, таких как лучшее время начала и окончания или лучший метод гормонального лечения. Современные исследования продолжают поиск ответов на эти вопросы. О нескольких из них,  рассказано  ниже.

Лечение ранних стадий рака простаты

Некоторые врачи используют гормональную терапию вместо активного наблюдения   или выжидательной тактики у мужчин на ранних стадиях (I или II) рака простаты, которые отказались от оперативного лечения или лучевой терапии. Исследования не нашли увеличения продолжительности жизни у данных мужчин по сравнению с теми, которым не проводилось лечение до появления прогресса рака или развития симптомов заболевания. Поэтому, гормональная терапия обычно не назначается на ранних стадиях рака простаты.

Сравнение раннего и позднего лечения

Мужчинам, которым необходимо (или в конечном счете понадобится) гормональное лечение  (в случае роста уровня ПСА после хирургического лечения или лучевой терапии, а также при наличии распространенного рака простаты, который пока еще не имеет каких-либо симптомов), не всегда ясно, когда начинать гормональное лечение. Некоторые врачи полагают, что гормональная терапия работает лучше, если начата как можно раньше, даже если мужчина чувствует себя хорошо и не имеет никаких симптомов заболевания. Некоторые исследования показали, что гормональное лечение может замедлить развитие болезни и возможно продлить жизнь пациентам.

Но не все врачи согласны с этим подходом. Некоторые из них ждут дополнительные доказательства пользы. Они считают, что из-за побочных эффектов гормональной терапии и вероятности  более скорого  возникновения устойчивости  к лечению, оно не должно быть начато ранее, чем развились какие-либо симптомы болезни. В настоящее время этот вопрос активно изучается.

Прерывистая (интермиттирующая) или постоянная гормональная терапия

В большинстве случаев рак простаты становится устойчивым к гормональному лечению через определенный промежуток времени (от  нескольких  месяцев до нескольких лет). Некоторые врачи считают, что постоянное подавление андрогенов не является обязательным, поэтому они назначают прерывистый курс лечения . Есть надежда, что  перерыв в подавлении андрогенов значительно уменьшает побочные действия гормонального лечения , таких как снижение тонуса, импотенции, приливов.

Одна из форм прерывистой терапии, когда гормональное лечение отменяется при снижении ПСА до очень низких значений. Если уровень ПСА начинает расти вновь, гормональное лечение возобновляется.

Другая методика прерывистого лечения использует фиксированные периоды времени, например, 6 месяцев проводится гормональное лечение, а на 6 месяцев делается перерыв.

В то же время не ясно, чем этот подход лучше постоянного приема гормональных препаратов. Некоторые исследования показали  увеличение продолжительности жизни у пациентов с постоянной гормональной терапией, другие исследования не нашли такой разницы.

Комбинированная андрогенная блокада

Некоторые врачи лечат пациентов, используя два механизма: снижение уровня тестостерона (удаление яичек или прием  антагонистов  или агонистов ЛГРГ) и блокирование  андрогеновых  рецепторов на поверхност и раковой клетки (то есть прием  антиандрогенов). Некоторые исследования показали преимущество такого лечения над только подавлением синтеза тестостерона, а другие нет. Многие врачи не уверены в достаточной доказательности того, что комбинированная андрогенная блокада лучше, чем  лечение  только одним лекарством, даже при лечении метастатического рака.

Тройная андрогенная блокада

Некоторые врачи предложили использование комбинированной андрогенной блокады на шаг дальше, добавляя к лечению препарат из группы блокаторов 5-альфаредуктазы (финастерид  или  дутастерид), обычно используемых для лечения аденома простаты. На данный момент существует очень мало доказательств, подтверждающих использование такой тройной андрогенной блокады.

Кастрационно -резистентный и гормонально-рефрактерный рак простаты

Оба термина иногда используют для описания рака простаты, который больше не реагирует на гормональное лечение, хотя между ними  существует разница.

Кастрационно-резистентный означает, что рак продолжает расти, несмотря на очень низкий уровень тестостерона, который  ожидается после удаления яичек (такой уровень называется  кастрационным).

Кастрационный  уровень тестостерона достигается удалением яичек или приемом агонистов, или антагонистов ЛГРГ. Некоторые мужчины чувствуют себя некомфортно при использовании данного термина, но он конкретно означает, что части из них еще можно помочь, используя другие формы гормональной терапии, например, вторую линию гормональной терапии (абиратерон  или  энзалутамид).

Продолжающий отвечать на некоторые типы гормональной терапии рак, не является полностью гормонально-рефрактерным (невосприимчивым к гормональному лечению), поэтому данный термин не может использоваться.

К гормонально-рефрактерному раку простаты относится тот, который более не реагирует на любые типы гормональной терапии, включая новейшие лекарственные средства.